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Avanços no tratamento cirúrgico das doenças retinianas.

15/12/14

CIRURGIAS VÍTREO-RETINIANAS

HISTÓRICO:

Há pouco mais de duas décadas, o vítreo e retina eram considerados territórios de difícil acesso e provocavam temor aos médicos que tratam das doenças do segmento posterior do olho, os quais raramente se intervinham cirurgicamente. A evolução das diversas técnicas cirúrgicas de VITRECTOMIA abriu novos campos para o tratamento e curas das doenças vítreas, lesões retinianas e dos descolamentos de retina mais antigos e mais complexos. Para isso, foram desenvolvidos inicialmente pinças especiais e o aparelho de vitrectomia (VITREÓFAGO). Este equipamento promove o corte e a aspiração do tecido vítreo, o que permite o acesso a retina. Com a evolução tecnológica, esses equipamentos que permitiam 600 cortes por minuto, passaram a realizar entre 2.000 e 2.500 e atualmente são 5000 cortes por minuto (CPM), e com isso trouxe também melhorias no controle da fluídica e controle da pressão intraocular. Para realizarmos esses procedimentos necessitamos de sistemas de visualização do segmento posterior, que com os avanços passamos de lentes de contato,  que permitiam visualização de 30 a 35 graus da retina, a procedimentos com lentes grandes angulares, que permitem a visualização de um ângulo de 130  graus (podendo ser de contato ou não). Toda essa evolução permitiu uma maior segurança nos procedimentos, cirurgias mais rápidas e ampliação nas indicações cirúrgicas.

VITRECTOMIA:

E uma técnica cirúrgica muito utilizada para doenças da retina. Consiste na remoção do corpo vítreo do olho (gel que preenche a porção posterior do globo ocular), indicado no tratamento de doenças como Descolamento de Retina, Buraco Macular, Membrana Epirretiniana, Síndrome de Tração Vítreo – Macular, Hemorragias vítreas, Retinopatia Diabética em estágios avançados, Oclusões Venosas, entre outras.

Figura 01 – Descolamento de Retina

 Figura1


Figura 02 – Retinopatia Diabética

Figura2
Figura 03 – Membrana Epirretiniana

Figura3

 

Figura 04 – Buraco Macular

Figura4 

 

Utilizamos nesses procedimentos equipamentos da mais alta tecnologia, CONSTELLATION ®VISION SYSTEM, que utiliza alta velocidade de corte (5000 CPM) e alta tecnologia no controle da fluídica e iluminação, para remoção do Humor Vítreo (gel que preenche o olho), sendo possível o tratamento de diversas doenças retinianas.  Nossa equipe de cirurgia-vítreo-retiniana, chefiada por Dr Ricardo Chagas, realiza os procedimentos vitro-retinianos através de avançadas técnicas em sutura com o uso de cânulas de pequeno calibre. Realizamos as cirurgias de 23 e 25 Gauge para a maioria dos procedimentos, o que permite uma cirurgia mais rápida, segura e maior conforto pós operatório.

Aparelho

 TÉCNICA OPERATÓRIA

Para estes procedimentos utilizamos instrumentos microcirúrgicos (fontes de iluminação- xenônio, pinças, micro tesouras, endolaser (laser verde), microcânulas, todos esses com diâmetros que variam de 0,9mm (20 Guage) a 0,5 mm (25 Gauge)

Existem algumas técnicas de realização da vitrectomia , e cada uma delas ira variar de acordo com o caso do paciente, podendo ser associado a outros procedimentos cirúrgicos oculares como Cirurgia de catarata por Facoemulsificação ( catarata e doença retiniana concomitante), Retinopexia, ( alguns casos de descolamento de retina), injeções intra-vítreas (DMRI, infecções, etc.), Endofotocoagulação a laser, Crioterapia e outros.

 Figura 05 – Vitrectomia Posterior

Figura5 

Figura 06 – Endolaser

 Figura6

 

Figura 07 – Dissecção e remoção de Membranas

Figura7 

Nesta técnica cirúrgica as cânulas e demais instrumentais serão inseridas na parte posterior dos olhos através de trocáteres, geralmente valvulados que permitem um maior controle da pressão intraocular durante o procedimento.

Normalmente são utilizados quatro entradas, com inserção de quatro trocáteres, sendo um para infusão contínua de solução salina balanceada (contínua durante o procedimento), outro para iluminação acessória tipo Chandelier, e os outros dois para ponteiras de vitrectomia, cânulas, pinças micro tesouras e ponteiras de endolaser.

Figura 08 – Vitrectomia (Cirurgia Combinada Catarata + Vitrectomia)

Figura8 

Com a remoção do vítreo, algumas substâncias são utilizadas nos procedimentos permitindo uma maior estabilização do folheto retiniano, melhorando a hemostasia intraoperatória e um melhor resultado cirúrgico como:  Perfluorcarbono líquido (pesado e transparente), óleo de silicone e Gas ( C3F8 ou SF6). Cada uma dessas substâncias são utilizadas em tempos específicos dos procedimentos e com suas indicações variando com o caso em tratamento.

O desenvolvimento da Cromovitrectomia, nos permitiu  também o uso de  corantes vitais (facilitando a remoção de algumas membranas retinianas e vítreas) melhorando de forma substancial os resultados cirúrgicos.

Figura8b

Em geral a cirurgia é realizada com anestesia local e o pós operatório ira depender da doença de base que será tratada com o procedimento.

O Instituto de Olhos Freitas com a equipe do Dr. Ricardo Chagas, vem acompanhando todas as inovações tecnológicas e de técnicas operatórias, trazendo melhores resultados nos tratamentos das cirúrgias vítreo-retinianas. As participações em congressos, especializações nacionais e internacionais são sistemáticas e continuadas, desta forma mantemos nossos profissionais atualizados  e nossos pacientes com o melhor tratamento disponível no mundo.

 

DESCOLAMENTO DE RETINA

A retina e uma membrana que reveste o fundo do olho, tem uma espessura fina e sensível. Na retina estão localizados os fotorreceptores, responsáveis por captar as imagens exteriores através da luminosidade e transferem essa informação através de impulsos elétricos ao nosso cérebro através do nervo óptico, que irão interpretar e formar a imagem que estamos vendo. Fenômeno este que ocorre de forma bastante rápida e a todo momento.

O descolamento da Retina é uma alteração que resulta no desprendimento da Retina do globo ocular, o qual interrompe o recebimento de nutrientes da retina e promove degeneração das suas células. É uma morbidade grave que requer celeridade no tratamento logo nos primeiros sintomas e o paciente precisa procurar profissional e atendimento de emergência especializado em retina. O Instituto de Olhos Freitas está preparado para estas emergências.

Figura 09 – desenho de demonstração de um deslocamento de retina

Figura9

Sintomas:

Geralmente é indolor, mas o paciente percebe que a visão não está normal , apresentando visão turva, embaçada, sombra central ou periférica, dependendo da região da retina afetada. E os sintomas progridem à medida que o processo apresenta piora. Podem ocorrer também flashes luminosos e moscas volantes que normalmente antecedem a baixa de visão.

Figura9b

 

Fatores que aumentam a chance de descolamento de Retina: Alto grau de Miopia, Cirurgias oculares complicadas, Trauma ocular, Diabetes Mellitus, Histórico Familiar de descolamento de retina, Envelhecimento.

Diagnóstico:

Normalmente realizado por especialista através do exame clinico , incluindo mapeamento de retina e ; ou ultrassonografia ocular. Este último em especial quando existe hemorragia ou inflamação importante dentro dos olhos que impossibilita visualização direta da retina.

Tratamento:

No Instituto de Olhos Freitas dispomos de toda estrutura e equipe especializada para o tratamento desta doença, desde a consulta, exames e as cirurgias

O tipo do tratamento dependerá da gravidade e extensão do descolamento.

Fotocoagulação a laser e criopexia(congelamento)podem ser efetivos para os casos em que não houve infiltração do vítreo no espaço entre a retina e o globo ocular.

Nos demais casos o tratamento é cirúrgico e dispomos das seguintes opções:

– Retinopexia Pneumática: consiste na aplicação de Gas na região onde está presente o Humor vítreo. O objetivo é pressionar a área de retina descolada a retornar ao seu local original evitando que o vítreo preencha este espaço. Este Gas especial e absorvido pelo organismo.

– Retinopexia Convencional: Feita a drenagem do liquido presente entre a retina descolada e parede ocular, e colocado uma cinta de silicone em volta do globo ocular promovendo uma identificação desta e ocluindo assim o orifício da retina por onde começou o descolamento. Por fim realiza-se o Laser ou Criopexia para efeito permanente.

-Vitrectomia: Utilizada em diversos tipos de tratamento cirúrgicos para a retina, consiste em micro incisões e inserção de instrumentos especiais para recolocar a reina em seu local original ( cirurgia intra-ocular).

Na maioria dos casos apenas um procedimento é suficiente para reverter o quadro do descolamento, em outros casos outros procedimentos são necessários para obter melhores resultados.

O pós operatório dependerá de cada caso a ser tratado, geralmente necessitando repouso rigoroso no pós operatório, curativo oclusivo (primeiro dia após o procedimento), e avaliações médicas periódicas.

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