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Avanços no tratamento do Ceratocone

26/11/14

Se você tem Ceratocone, ou algum familiar com essa doença, fique bem atenta, pois esse texto foi escrito especialmente para você.

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Herança: Apesar de tantas pesquisas e dos incontáveis avanços nesta área, ainda não se sabe exatamente o que causa o Ceratocone. Sabemos que se trata de uma doença de caráter não inflamatório da córnea, que é quase sempre bilateral, tem herança genética e está extremamente relacionada às alergias em geral, e principalmente ao hábito de coçar os olhos. Se você tem um irmão com Ceratocone, a sua chance de apresentar essa doença é muito maior do que a população em geral. É importante esclarecer que o Ceratocone não é uma doença contagiosa, ou que sofra influência de fatores externos, exceto do hábito de coçar os olhos, que pode desencadear a patologia, ou ainda piorá‐la, nas pessoas que tenham alguma predisposição para o seu desenvolvimento.

Como suspeitar que você tem essa doença corneana:

O que você percebe: Os portadores de ceratocone inicial, podem observar que mesmo após troca recente dos óculos, a visão continua piorando, como se o grau estivesse aumentando. Além disso, quando atualiza os óculos, pode perceber que a visão não fica 100%, pois o astigmatismo começa a provocar restrição da visão.

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 2. Como o médico diagnostica o ceratocone: Além de constatar o aumento do astigmatismo, existem equipamentos específicos como o tomógrafo de córnea ( Pentacan), e diversas outros recursos para confirmar, ou descartar a suspeita clínica. Às vezes, torna-se necessário acompanhar comparativamente o paciente, para selar o diagnóstico ( quando há achados duvidosos, ou limítrofes)

Classificação da doença quanto ao estágio em que se encontra:

a) GrauI-incipiente(curvaturamenorque45.00Di);
b) GrauII-moderado(curvaturade45.00a52.00Di);
c) GrauIII-avançado(curvaturade52.00a60Di);
d) GrauIV-severo(curvaturamaiorque60Di).

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Tratamentos atuais:Como sabemos, no Brasil, o Ceratocone ainda é responsável pela maioria dos transplantes de córnea realizados. Cerca de 80% dos casos de transplante de córnea são decorrentes de ceratocone avançado, que não pode mais ser beneficiado pela técnicas menos invasivas, como implante de anéis e crosslinking.

É sobre esse fato que nós, especialistas nessa doença visamos intervir, empregando de forma adequada e precoce os novos conhecimentos e recursos tecnológicos e terapêuticos disponíveis.

1. Crosslinking Corneano
Técnica cirúrgica que deve ser utilizada tão logo seja feito o diagnóstico da doença, e comprovado que o Ceratocone está em dese nvolvimento. O Crosslinking é uma cirurgia feita sob anestesia tópica, e corresponde à impregnação da córnea com a Riboflavina em gotas (ou Vitamina B12) e posterior exposição à radiação UVA num comprimento de onda de 365 nm por 30 minutos. Esta técnica foi desenvolvida pelo Prof. Theo Seiller em Zurique, na Suiça em….., e encontra‐se em uso corrente desde então, sendo atualmente totalmente aceita pela comunidade científica internacional. Diversos trabalhos científicos foram publicados, comprovando a eficácia do tratamento, sendo que em torno de …. apresentaram estabilidade do cone no seguimento de xxxx anos. A eficácia, ou capacidade de estabilizar a doença, está diretamente relacionada à precocidade do tratamento.

Como funciona o Crosslinking:

O crosslinking promove o enrijecimento da córnea, pela criação de novas ligações entre as moléculas de tecido colágeno. Tratamentos realizados abaixo dos 20 anos tendem a promover um enrijecimento maior da córnea. A luz UVA (370 nm),

associada à riboflavina, cria novas ligações entre as moléculas de colágeno, reduzindo significativamente a elasticidade e aumentando a resistência biomecânica do tecido corneano. Uma “crossedbridged” é criada entre as fibrilas de colágeno (por isso o termo: “cross-linking”), produzindo maior rigidez do tecido corneano. Relatos literários apontam que o aumento na rigidez corneana possa ser de até 329%

Pontos importantes sobre a cirurgia de Crosslinking:
1. Tem duração de aproximadamente 1 h 30’.
2. É feita com gotas anestésicas e o paciente não sente dor.
3. É colocada uma lente gelatinosa por 5 a 7 dias para proteção da córnea.
4. Sensação de dor e de corpo estranho são comuns nos três primeiros dias pós operatório.
5. A visão deverá ficar borrada, mesmo com os óculos, durante cerca de quinze dias.
6. Serão prescritos colírios e medicamentos para dor, para uso nos primeiros dias.

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Implante de Anéis Intracorneanos
Se você tem o Ceratocone, tende a não enxergar bem com os óculos, devido ao astigmatismo irregular que costuma caracterizar a doença. Neste caso, se estabelece uma situação de dependência ao uso das lentes de contato rígidas específicas para o Ceratocone, sendo que um número significativo de clientes não consegue utilizar com conforto essas lentes, embora atinjam uma visão excelente com as mesmas. Se esse for o seu caso, uma alternativa a considerar, e discutir com o seu médico, é o implante de anéis intracorneanos. Esta técnica foi desenvolvida pelo Dr. Paulo Ferrara ( MG), e começou a ser utilizada a partir de 1991. A cirúrgica é realizada com o uso de anestesia tópica, sob a forma de colírio, tendo duração de aproximadamente 20 minutos, e costuma ser confortável. Se o paciente tem indicação para esta cirurgia nos dois olhos, optamos na maioria dos casos, por realizar primeiro o olho pior, e cerca de 30 dias após, o segundo olho. Os anéis tendem a proporcionar uma melhora significativa da qualidade de visão com óculos (algo que não é usual no portador de Ceratocone), o que permite ao paciente escolher, se prefere usar os óculos, ou lentes gelatinosas com o grau residual. Para fins de facilitar o entendimento, vamos reforçar os benefícios do implante de anéis:

1. Melhora da qualidade de visão com óculos.
2. Redução do grau inicial em aproximadamente 50%.
3. Possibilidade de obter boa visão com lentes gelatinosas tóricas.
4. Interferem no processo de piora do Ceratocone (alguns estudos sugerem este benefício adicional).

Modernamente, a precisão dos resultados dessa cirurgia sofreu um enorme incremento, com o uso do Femtosegundo para realizar os túneis que irão receber os segmentos. Neste caso, os túneis terão uma profundidade precisa e uniforme, calculada por tomografia, o que possibilita uma maior segurança, redução das complicações, e melhores resultados. Apesar de todo esse avanço, e uso de equipamentos de alta tecnologia, em alguns pacientes, optamos pela troca dos segmentos por outros maiores, ou mais espessos, para melhorar a qualidade da visão pós operatória, ou ambos. Quando necessário, indicamos essa substituição após 30 a 90 dias após o procedimento inicial. Vale comentar, que em virtude do tecido corneano ser mais elástico, em pacientes com cones mais avançados, ou coçadores crônicos dos olhos, os anéis podem sofrer extrusão espontânea, em qualquer momento pós operatório. Em alguns desses pacientes, podemos reimplantar um novo segmento, após nova avaliação minuciosa do caso.

Pontos importantes sobre a cirurgia de Implante de Anéis:
1. É indolor.
2. Proporciona grande melhora da visão (na grande maioria dos pacientes).
3. Não requer repetição (na maioria dos pacientes).
4. As complicações são pouco frequentes- infecção, extrusão, migração dos segmentos, visão noturna de halos.
5. Pode ocorrer extrusão espontânea (pouco frequente).

Apesar de todos os benefícios acima relatados, o implante de anéis não promove a cura do ceratocone, nem é voltada para o tratamento do grau, como ocorre nas cirurgias refrativas. Antes de optar pela cirurgia, discuta com o seu médico, qual a redução de grau os segmentos deverão proporcionar no seu caso, e qual a melhora da qualidade da visão que você deverá observar. O mais usual, é que ao final das cirurgias, novos óculos sejam prescritos, com grau bem menor do que o inicial, e com ganho significativo da qualidade das imagens que enxerga. Em alguns pacientes, é possível adaptar lentes gelatinosas, com boa visão, após a cirurgia

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Combinação de Técnicas: Em vários pacientes, principalmente nos que tem idade inferior aos 25 anos, na maioria das vezes indicamos associação de técnicas, sendo inicialmente o

Implante de Anéis, para melhora da qualidade da visão com óculos ou lentes gelatinosas e cerca de 60 a 90 dias depois, indicamos o Crosslinking, para obtermos o endurecimento da córnea e buscarmos manter a mesma na posição pós anel. Em casos de pacientes menos de 20 anos, pela maior elasticidade que caracteriza os ceratocones nessa idade, há uma maior tendência a continuar ocorrendo a evolução, com consequente perda do efeito dos anéis, daí a importância de realizar o Crosslinking.

Outra combinação de técnicas: Em casos muito específicos de ceratocone, é possível realizar o implante de anéis, seguido de cirurgia a laser para melhorar a córnea + Crosslinking para fortalecer a córnea. A essa associação, denominamos Protocolo de Atenas, e não é uma prática usual, nem se aplica a todos os pacientes com ceratocone. Somente o seu médico irá definir a melhor indicação de tratamento para você.

 

Transplante de córnea
Em casos em que a curvatura corneana torna-se muito acentuada, o tecido corneano sofre grande alteração, tornando-se amolecido e flexível. Nesses casos, podem ocorrer roturas na face interna da córnea, deixando cicatrizes esbranquiçadas na mesma. Torna-se necessário realizar então o transplante, para reabilitação visual, já que na maioria desses pacientes, a visão é extremamente limitada. Existem no momento diversas técnicas para transplante, podendo ser:

1. Transplante Penetrante
2. Transplante Lamelar
3. Transplante endotelial

A depender das características da sua córnea, e da córnea que estará disponível no Banco de Olhos da sua cidade, o cirurgião irá identificar a técnica que melhor se aplicará ao seu caso. Vale lembrar que o transplante de córnea não costuma estar associado a rejeição, e na maioria dos casos bem sucedidos, tem duração de aproximadamente 20 anos. Após esse período, pode ocorrer perda da qualidade da visão, por falência do botão transplantado, e sendo esse o caso, novo transplante estará indicado. Após a cicatrização completa da córnea transplantada, na maioria dos casos, será necessário o uso de lentes de contato rígidas, para obter a melhor visão para cada caso.

Pontos importantes sobre o Transplante de Córnea:
1. Não costuma ter duração maior do que 20 anos.
2. É necessário inscrição no banco de Olhos da sua cidade.
3. Não tem como objetivo deixar o paciente sem óculos ou lentes de contato.
Após a cicatrização o paciente necessitará de lentes rígidas para ver melhor.

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